АКТ ОБСТЕЖЕННЯ ПОБУТОВИХ УМОВ СІМ'Ї

_____________________________________________________________________________

(ПІБ учня, клас)

Проживає за адресою___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Комісія у складі:_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

провела обстеження побутових умов сім'ї_________________________________________

в ході якого було виявлено таке:

сім'я складається з_________________________________________________________осіб.

Батьки (або особи, які їх замінюють)

Мати (ПІБ):___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(місце роботи)

Батько (ПІБ):__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(місце роботи)

Діти (ПІБ, рік народження, де навчаються)

1.____________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________

3.____________________________________________________________________________

4.____________________________________________________________________________

5.____________________________________________________________________________

інші__________________________________________________________________________

Займають житлове приміщення__________________________________________________

Санітарно-гігієнічні умови______________________________________________________

Наявність куточка або кімнати для дитини_________________________________________

Взаємовідносини в сім'ї_________________________________________________________

Характеристика батьків_________________________________________________________

Взаємовідносини з дітьми_______________________________________________________

(чи є проблеми у вихованні, взаєморозумінні)

Соціальний стан сім'ї___________________________________________________________

Висновки та пропозиції комісії___________________________________________________

Підписи членів комісії: